Post-Polio-SyndromTherapie des Post-Polio-Syndroms

Autor: Dr. med. Mathias Tröger


Der folgende Artikel konzentriert sich im Wesentlichen auf wichtige Aspekte der medikamentösen Therapie des PPS. Zusätzlich sollen Besonderheiten in der Medikamentenbehandlung von Begleiterkrankungen bei PPS besprochen werden, da es hier häufig zu Unsicherheiten kommt. Es soll bewusst nur sehr knapp auf die physikalische Therapie eingegangen werden, um genügend Raum für die obigen Themen zu lassen.

Grundlagen (Pathophysiologie)

Bei der akuten Polio zerstören die Viren ganz gezielt Nervenzellen im vorderen Rückenmark und in den motorischen Hirnnervenkernen. Eng benachbarte Nervenstrukturen mit anderer Funktion bleiben unbeschädigt.

Dies hat zur Folge, dass die Anzahl der funktionsfähigen motorischen Nervenzellen (Motoneurone) deutlich vermindert ist. Man muss davon ausgehen, dass selbst milde Lähmungserscheinungen erst deutlich werden, wenn die Hälfte der Motoneurone verloren gegangen ist. Ist ein Muskel schwer gelähmt, aber noch funktionsfähig, kann man von einer Schädigung von 90 % der ursprünglich vorhandenen Nervenzellen ausgehen.

In diesem Fall wird die Arbeit also von einem Zehntel der üblicherweise zur Verfügung stehenden Motoneurone geleistet.

Nach der akuten Polio versuchen die verbliebenen Nervenzellen, entstandene Verluste zu kompensieren. Dies geschieht überwiegend dadurch, dass sie neue Aussprossungen bilden.

Dieser Erholungsvorgang funktioniert so gut, dass die Anzahl der motorischen Muskelfasern, die von einer motorischen Nervenzelle innerviert werden bis auf das Fünffache erhöht ist. Hinzu kommt ein gewisser Trainingseffekt im Muskel.

So ist erklärlich, dass es auch nach einer Polio mit einer erheblich verminderter Anzahl von Nervenzellen möglich ist, Bewegungen durchzuführen. Allerdings ist dies im Gegensatz zum gesunden Nervensystem niemals ein stabiler Zustand. Um einen bestimmten Funktionszustand aufrecht zu erhalten, muss das Nervensystem immer wieder neue Nervenfasern bilden, um die untergegangenen zu ersetzen.

Es entsteht also ein ständiger Umbau: eine Entkopplung von Muskeln und Nerven (Denervation) gefolgt von einer Wiederherstellung der Verbindung durch Regeneration (Reinnervation). Durch ihre "Mehrarbeit" unterliegen die Nervenzellen einer ungeheueren Stoffwechselbelastung. Es ist sicherlich so, dass diese permanente Überbelastung mitentscheidend zur Dekompensation beiträgt.

Bei der Entwicklung des Post-Polio-Syndroms beginnt sich nun dieses Gleichgewicht von Degeneration und Regeneration zu verschieben.

Zusammenfassend lässt sich sagen:

  • Die Anzahl der Muskelfasern, die durch eine Nervenzelle versorgt wird, ist massiv erhöht.
  • Die Anzahl dieser Nervenfasern ist nicht stabil. Es kommt zu einer ständigen Denervierung und Reinnervation.
  • Die Informationsübermittlung von der Nervenzelle zur Muskelfaser funktioniert nicht zuverlässig. Sie erschöpft sich bei wiederholter Belastung und setzt erst nach einer gewissen Pause wieder ein (myasthene Komponente).

Dieses Modell der Pathophysiologie des PPS weist jedoch Lücken auf, bietet keine Erklärung für einige der auftretenden Symptome:

  • Wie kommt es zu der abnormen Müdigkeit, die für viele Post-Polio-Patienten das Hauptproblem darstellt?
  • Wie erklären sich die massiven Schmerzen? Die Schädigung der motorischen Nervenfasern an sich ist nicht schmerzhaft. Auch die Hypothese, dass bei der akuten Polio möglicherweise andere Gehirnregionen mit befallen wurden, erklärt nicht, warum diese Schmerzen erst zwanzig Jahre später auftreten.

Therapieprinzipien

Hierzu gehört, dass man versuchen sollte, auftretende Gesundheitsstörungen, die nicht im Zusammenhang mit der Polio stehen, aber die Leistungsfähigkeit vermindern können, konsequent zu behandeln. So sollten z. B. Herzerkrankungen oder Nierenerkrankungen mit noch mehr Aufmerksamkeit behandelt werden als dies ohnehin geschieht. Dies gilt auch für Folgeprobleme der Lähmungen, wie z. B. Fehlstellungen. Es geht darum, Schmerzen zu vermeiden, aber auch darum, die Gelenke in eine Position zu bringen, in der die Muskeln wirklich effektiv arbeiten können.

Als nächstes kann man versuchen, einzelne Symptome zu beeinflussen. Wir können Schmerzen gezielt angehen, ohne jedoch an der Ursache etwas zu verändern.

Einer der wichtigsten Aspekte ist das Verständnis des Patienten dafür, dass ein Zuviel an Belastung eine Schädigungsursache darstellt. Es ist keine Drückebergerei, die Signale des Körpers wahrzunehmen und auch ernst zu nehmen, sich Pausen zu gönnen. Häufig ist dies für Polio-Patienten mit einem Prozess des Umdenkens verbunden. Die wichtigste Unterstützung hierbei wird nach meiner Erfahrung in der Selbsthilfegruppe geleistet.

Physikalische Therapie

Hierbei handelt es sich um die einzige wissenschaftlich abgesicherte Therapieform des PPS. Die Regeneration gelähmter Muskeln wird durch Übungen angeregt und die Leistungsfähigkeit durch kontinuierliche Forderung aufrechterhalten. Dies gilt auch und gerade für Post-Polio-Patienten. In der Krankengymnastik wird eine kontinuierliche Belastung angestrebt, wobei eine Überbelastung ganz bewusst zu vermeiden ist. Richtig durchgeführt ist die physikalische Therapie dazu geeignet, die Leistungsfähigkeit von Post-Polio-Patienten zu stabilisieren und bestimmte Leistungsparameter sogar zu verbessern. Nach jetzigem Kenntnisstand ist dabei für den Erfolg weniger wichtig, nach welcher Schule, nach welcher Technik der Therapeut behandelt.

Prinzipien der physikalischen Therapie

  • Vermeiden von Überbelastung, von heftiger Belastung
  • viele Wiederholungen, scheinbar fast ohne Belastung
  • häufige Pausen
  • keine Übungen an Muskeln, die durch die "Alltagsarbeit" ohnehin überbelastet sind
  • Muskelgruppen mit ausreichender Kapazität für zusätzliche Belastung
  • Üben in Funktionsbewegungen, nicht Muskel für Muskel
  • "Ökonomisieren" von Bewegungen

In vielen Fällen wird man sich mit passiven Maßnahmen zufrieden geben müssen, das heißt, Dehnen und passive Bewegung, um ein Einsteifen der Gelenke nach Möglichkeit zu vermeiden. Daneben ist eine Schmerzreduktion mit physikalischen Methoden oft möglich.

In einer stationären Behandlungssituation wird es leichter sein, im Einzelnen auszuloten, was einem Patienten gut tut, in welcher Kombination was für ihn möglich ist. Einige Faktoren, die die Beurteilung des Behandlungserfolges erschweren, fallen hier weg. So ist der Effekt einer Krankengymnastik nur schwer zu beurteilen, wenn der Patient im Anschluss einkaufen gegangen ist oder sich andere zusätzliche Belastungen zugemutet hat.

Aus meiner Sicht wäre es ideal, wenn auf kurze Phasen intensiver stationärer physikalischer Therapie eine kontinuierliche ambulante Therapie auf deutlich geringerem Level (ein- bis zweimal wöchentlich) folgen würde. Ganz wichtig ist, dass die Zeit nicht nur noch von "Polio" ausgefüllt ist, dass Zeit bleibt für andere Dinge des Lebens.

Es ist sinnvoll abzuwechseln zwischen Phasen mit intensiver Therapie, einer gewissen Basisversorgung, aber auch gelegentlichen Zeiten ganz ohne Behandlung.

Medikamente

Provokativ kann einleitend festgestellt werden, dass derzeit keine pathophysiologisch orientierte gesicherte medikamentöse Therapie des Post-Polio-Syndroms zur Verfügung steht. Wir haben zwar, wie oben ausgeführt, eine gewisse Vorstellung von einigen der pathophysiologischen Abläufe, diese bieten aber bisher keinen Ansatzpunkt für eine wirksame Medikamententherapie.

Es stehen allerdings Medikamente bzw. Stoffe zur Verfügung, deren Einsatz sich im Einzelfall als hilfreich gezeigt hat.

Hierzu gehören Carnitin und Creatin. Beides sind körpereigene Stoffe, die die Leistungsfähigkeit der Muskulatur beeinflussen. Carnitin ist ein Transportstoff, der dafür sorgt, dass Fettsäuren, die wichtigsten Energieträger für Langzeitleistung, in die Mitochondrien gelangen.

Bildlich gesprochen sorgt Carnitin dafür, dass die Energievorräte in die Kraftwerke der Zellen gelangen. Allerdings ist bekannt, dass bei Post-Polio-Patienten kein Carnitin-Mangel vorliegt.

Der Stoff ist also durchaus verfügbar, und es ist nicht belegt, dass ein Mehr an Carnitin auch tatsächlich zu einem Mehr an Leistung führt. Bei etlichen Patienten lässt sich allerdings eine Verbesserung der Kraft, vor allem der Ausdauer, feststellen.

Einige Patienten berichten auch über ein Nachlassen der Muskelschmerzen. In den meisten Fällen ist die positive Wirkung nicht messbar, sondern rein subjektiv. Eine wissenschaftlich abgesicherte Wirksamkeitsstudie liegt bis heute nicht vor. Aus meiner Erfahrung kann ich sagen, dass Carnitin einen wichtigen Platz in der Behandlung des Post-Polio-Syndroms einnimmt.

Gleichzeitig sollte man aber auch sagen: Zeigt sich bei der Behandlung kein eindeutiger Effekt, dann sollte man es absetzen. Auch bei einer Dauertherapie sollte von Zeit zu Zeit überprüft werden, ob noch ein eindeutiger Nutzen der Therapie besteht. Im Zweifelsfall kann dies z. B. durch einen Auslassversuch geklärt werden.

Carnitin

  • Physiologische Funktion: Transport von Fettsäuren in Mitochondrien
  • Kein Carnitin - Mangel bei PPS
  • Positiver Effekt auf Kraft, Ausdauer und Leistungsfähigkeit
  • Keine relevanten Nebenwirkungen
  • Empirische Dosis: 2 x 1g
  • Wirksamkeitsstudie ohne eindeutigen Effekt

Noch ein bisschen problematischer ist die Wirksamkeit des Creatin. Creatin hat eine nachgewiesene Wirkung, allerdings nur bei Hochleistungssportlern. Von der Physiologie her ist das Creatin weniger für die Ausdauerleistung als vielmehr für die schnelle Impulsleistung zuständig.

Trotzdem hat es nach meiner Erfahrung durchaus in einigen Fällen positive Effekte beim Post-Polio-Patienten. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (min. 2 Liter pro Tag) sollte bei der Einnahme geachtet werden. Patienten mit einer vorgeschädigten Niere sollten vor einer Einnahme unbedingt Rücksprache mit ihrem Arzt nehmen.

Creatin ist kein Medikament im gesetzlichen Sinne, sondern ein Nahrungsergänzungsmittel. Dies hat zur Folge, dass die Krankenkassen nicht zur Übernahme der Kosten verpflichtet sind. Auf der Basis eines Einzelfallentscheids ist dies aber durchaus auch möglich.

Creatin

  • Physiologische Funktion: Kurzzeit-Energiespeicher
  • Kein Creatin-Mangel bei PPS
  • Positiver Effekt auf Kraft, Ausdauer und Leistungsfähigkeit
  • Mögliche Nebenwirkung: Nierensteinbildung? Ausreichende Flüssigkeitszufuhr!
  • Empirische Dosis: 3 x 2g
  • Klinische Wirksamkeit bei anderen neuromuskulären Erkrankungen

Jetzt zu einem Medikament, dessen Wirkung kontrovers diskutiert wird: Mestinon®. Mestinon besitzt eine gesicherte Wirksamkeit bei bestimmten Formen der Muskelschwäche, der so genannten Myasthenie. Bei der Myasthenie wird durch Antikörper die Impuls-Überleitung zwischen Nerv und Muskel gestört.

Neben anderen Faktoren ist dieses Problem auch beim Post-Polio-Syndrom nachweisbar. Vor allem kanadische Ärzte haben die Wirkung von Mestinon auf Post-Polio-Patienten untersucht. In einer Doppel-Blindstudie zeigte sich jedoch kein eindeutiger Effekt im Gruppenvergleich.

Im Einzelfall kann man durch die Gabe von Mestinon durchaus eine gewisse Stärkung erreichen. Im Gegensatz zu Creatin und Carnitin handelt es sich bei Mestinon um ein echtes Medikament, bei dem durchaus mögliche Nebenwirkungen zu bedenken sind. Von der Theorie her werden folgende Bedenken ins Feld geführt: Mestinon verhindert den Abbau eines Botenstoffes, der Informationen vom Nerv zum Muskel bringt.

Dadurch werden Nervenimpulse sozusagen potenziert; mit weniger Signalen kann mehr Muskelspannung erreicht werden. Dies führt zu einer zusätzlichen "Anfeuerung" der Muskeln und widerspricht damit dem Gebot, Überlastung zu vermeiden. Nun liegt aber die Hauptschädigung bei der Polio im Nerv und nicht im Muskel.

Mestinon® (Pyridostigmin)

  • Hemmung der Acetylcholinesterase?
    Verbesserung der neuromuskulären Transmission
  • Effekt bei PPS neurophysiologisch nachweisbar
  • Wirksamkeitsstudie negativ
  • Nebenwirkungen: Dosisabhängig cholinerg, langfristig evtl. Myopathie!
  • Dosierung z. B. bis 3 x 30 mg /die

Bei Myastheniepatienten, die mit einer hohen Dosis behandelt werden, wird eine Muskelschädigung beschrieben, die möglicherweise mit Mestinon im Zusammenhang steht.

Sicher ist Mestinon ein Medikament, das nicht annähernd so freizügig verordnet und empfohlen werden sollte wie Carnitin und Creatin. Aber in einem Fall, wo durch ein Quäntchen mehr an Muskelleistung eine wesentliche Steigerung der Lebensqualität erreicht werden könnte, halte ich einen vorsichtigen Versuch mit Mestinon für gut vertretbar.

In der oben angeführten Studie ist das Medikament bei der verabreichten Dosierung gut vertragen worden; es hat keine Hinweise auf eine Schädigung gegeben.


Schmerzbehandlung - Stufenschema

  • Nichtopioide Analgetika
    • ASS, Indometacin, Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen, Metamizol
  • Nichtopioide Analgetika + schwache Opioide
    • Tramadol, Valoron®, Codein
  • Nichtopioide Analgetika + starke Opioide
    • Morphin, Buprenorphin, Fentanyl

Die Behandlung chronischer Schmerzen gestaltet sich schwieriger. Auch hier werden die Medikamente aus der Akutschmerztherapie eingesetzt. Diese können jedoch bei langer Einnahme durchaus zu Folgeschäden (vor allem Leber- und Nierenschädigungen) führen.

Es ist also besonders wichtig, alle Maßnahmen, vor allem die physikalische Therapie, auszuschöpfen, um Akutmedikamente einzusparen.

Es stehen Medikamente zur Verfügung, die selbst nicht schmerzwirksam sind, jedoch einen so genannten additiven Effekt haben. Das bedeutet, dass sie die Wirkung der eigentlichen Schmerzmittel deutlich verbessern. Nun stammen diese Medikamente aus einer psychologisch sehr negativ besetzten Stoffgruppe. Sie werden auch bei der Behandlung von Depressionen eingesetzt.

Im Fall des Polio-Patienten bewirkt das Medikament eine Reizabschirmung, die die Wirkung des eigentlichen Schmerzmittels erst richtig zur Geltung kommen lässt.


Mit freundlicher Genehmigung des Autors

Kategorie: Wissen

Stichwörter: PPS Selbsthilfe