POLIO Selbsthilfe e. V. → Werden Sie Mitglied

Wir helfen Ihnen durch unsere umfangreiche Beratung und mit wichtigen Informationen - helfen Sie uns mit Ihrer Mitgliedschaft - damit wir auch morgen an der Verbesserung der Versorgung Polio-Betroffener mitarbeiten können.

Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.

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Geburtsdatum

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Beruf

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Wichtige Angaben für Beratungszwecke

Ich bin

Angehörige/r einer/eines poliobetroffenen Mitglieds der POLIO Selbsthilfe e. V.

Poliobetroffene/r

Bitte beantworten Sie uns folgende Fragen wenn Sie vom Post-Polio-Syndrom betroffen sind.

Wurde das PPS bei Ihnen ärztlich diagnostiziert?

nein

Wenn ja, wer hat die Diagnose gestellt?

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Ihre Kurzdiagnose

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Wurden Sie bereits mittels einer eisernen Lunge beatmet?

nein

Ich bin Rollstuhlfahrer/in

nein

Ich bin Rollstuhlfahrer/in

zeitweise

nein

Für Rollstuhlfahrer

Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen -aG- für außergewöhnliche Gehbehinderung?

nein

Ihre Mitgliedschaft in der POLIO Selbsthilfe e. V.

Jährlicher Mindestbeitrag für Mitglieder

30 € Betroffene

12 € Angehörige

30 € Förderer

100 € Unternehmen / Vereine

Ich bezahle einen Zusatzbeitrag von

10 €

20 €

30 €

Oder mein individueller Zusatzbeitrag Ich zeichne eine einmalige Spende von

Ich bezahle per

Bankeinzug (Lastschrift)

Hiermit ermächtige ich die POLIO Selbsthilfe e. V. widerruflich, die Beitragszahlungen für oben aufgeführtes Mitglied zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

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Den Mitgliedsantrag können Sie auch in einer PDF Version herunterladen.