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Wichtige Angaben für Beratungszwecke
Ich bin
Bitte beantworten Sie uns folgende Fragen wenn Sie vom Post-Polio-Syndrom betroffen sind.
Wurde das PPS bei Ihnen ärztlich diagnostiziert?
Wenn ja, wer hat die Diagnose gestellt?
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Ihre Kurzdiagnose
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Wurden Sie bereits mittels einer eisernen Lunge beatmet?
Ich bin Rollstuhlfahrer/in
Ich bin Rollstuhlfahrer/in
Für Rollstuhlfahrer
Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen -aG- für außergewöhnliche Gehbehinderung?
Ihre Mitgliedschaft in der POLIO Selbsthilfe e. V.
Jährlicher Mindestbeitrag für Mitglieder
Ich bezahle einen Zusatzbeitrag von
Oder mein individueller Zusatzbeitrag
Ich zeichne eine einmalige Spende von
Ich bezahle per
Hiermit ermächtige ich die POLIO Selbsthilfe e. V. widerruflich, die Beitragszahlungen für oben aufgeführtes Mitglied zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.
Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
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