Post-Polio-Syndrom → Physiotherapie bei Post-Polio-Syndrom

Dabei leben noch bis zu 100 000 Menschen in Deutschland, die an Folgen der akuten Polio leiden. Zusätzlich entwickeln sich bei einem erheblichen Anteil dieser Patienten nach einem mehr oder minder langen stabilem Intervall neue gesundheitliche Beschwerden, die unter dem Begriff Post-Polio-Syndrom (PPS) zusammengefasst werden. Im folgenden Artikel sollen kurz die pathophysiologischen Abläufe, die zur Entstehung des PPS führen, dargestellt werden und davon ausgehend versucht werden die Besonderheiten bei der Physiotherapie des PPS zu erläutern.

Pathophysiologie der akuten paralytischen Poliomyelitis und des PPS

Nur bei einem kleinen Teil infizierter Personen entwickeln sich im Rahmen der akuten Poliomyelitis klinisch manifeste Paresen.

Diesen liegt eine selektive Schädigung der motorischen Vorderhornzellen (Motoneurone) im Rückenmark (und eventuell den motorischen Hirnnervenkernen) zugrunde, was zum typischen klinischen Bild einer schlaffen Parese ohne begleitende Sensibilitätsstörung und in der Regel auch ohne vegetative Störung führt. Dabei sind in der klinischen Untersuchung erst bei einer Schädigung von mindestens 50 % der Motoneurone Paresen nachweisbar. D. h. bei einer Muskelgruppe mit ausgeprägter Parese sind unter Umständen nur noch 10 % der ursprünglich zur Verfügung stehenden Neurone funktionsfähig.

Nach der akuten Erkrankung setzt eine oft dramatische Rückbildung der Paresen ein, bei der u. U. Patienten, die tetraplegisch und respiratorpflichtig waren, das Laufen wieder erlernen und nur wenige Residuen der Paresen zurückbehalten.

Dieser Erholung liegen zwei Mechanismen zugrunde:

Zum einen sind nicht alle Motoneurone, die während der akuten Erkrankung funktionsuntüchtig, sind irreversibel geschädigt, sondern können nach einiger Zeit ihre Funktion wieder aufnehmen. Allerdings verbleibt u. U. eine mehr oder weniger ausgeprägte Teilschädigung der Neurone, die diese anfälliger für äußere Einflüsse macht.

Zum anderen setzt eine ausgeprägte axonale Sprossung ein, die zu einer Reinnervation vieler Muskelfasern führt. Als Resultat dieser Sprossung kann ein Motoneuron bis zu fünfmal mehr Muskelfasern innervieren, als dies normalerweise der Fall ist. Allerdings weisen diese neu gebildeten Axonsprossen bereits bei klinisch stabilen Residuen einige Besonderheiten auf. Zum einen in die Impulsübertragung nicht vollständig zuverlässig. Bei wiederholten Impulsen kommt es zu einer Erschöpfung der Übertragung (ein ähnlicher Mechanismus, wie bei einer Myasthenia gravis, daher auch myasthene Reaktion genannt). Zum andern gehen ständig einige der neu gebildete Axonsprossen zugrunde und müssen durch neue ersetzt werden. Diese ständig ablaufende De- und Reinnervation führt zu einer vermehrten metabolischen Belastung der Motoneurone.

Nach einer mehr oder minder langen Zeit, in der dieser Funktionszustand aufrechterhalten werden kann, kommt es zu einer Dekompensation und es treten neue Paresen oder eine zunehmende Ermüdung der Muskulatur auf, die klinisch als Post-Polio-Syndrom zusammengefasst werden. Ursache ist zum einen ein vorzeitiger Untergang der teilweise vorgeschädigten Motoneurone, die der langjährig erhöhten metabolischen Belastung nicht länger standhalten. Außerdem können nicht mehr alle Muskelfasern effektiv innerviert werden, da ein Teil der zugrundegehenden Axonsprossen nicht mehr ersetzt werden kann. Die geschilderten Abläufe sind in Abbildung 1 (am Ende des Artikels) noch einmal schematisch zusammengefasst.

Post-Polio-Syndrom – Klinik und Diagnostik

Ein erheblicher Anteil der Patienten mit Residuen einer akuten Polio entwickelt nach einem mehr oder minder langem stabilem Intervall (20 bis 30 Jahre, aber auch wesentlich länger) neue neuromuskuläre Beschwerden, das Post-Polio-Syndrom. Die Beschwerden umfassen (in abnehmender Häufigkeit): Müdigkeit, Muskelschwäche, neue oder zunehmende Muskelatrophie, Muskel- und Gelenkschmerzen, neue Probleme bei Schlucken oder Kauen. Oft ist auch zusätzlich eine erhebliche Kälteempfindlichkeit festzustellen. Von dem PPS abzugrenzen sind reine Sekundärfolgen der Polio, die sich z. B. auch lange bestehenden Gelenkfehlstellungen oder -überlastung ergeben.

Für die Diagnosebestätigung werden oft die diagnostischen Kriterien von Halstead und Rossi verwendet. (s. Übersicht).

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Diagnostische Kriterien des PPS

(Halstead und Rossi 1987)

1. Gesicherte paralytische Polio
2. Partielle Rückbildung
3. Stabiles Intervall mindestens 15 Jahre
4. Neue neuromuskuläre Symptome:
   
   • Ermüdbarkeit
   • Muskelschwäche
   • Neu aufgetretene Muskelatrophie
   • Funktionsverschlechterung
   • Kälteintoleranz
5. Ausschluss anderer Ursachen für die
   Verschlechterung

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Wie in anderen Vorschlägen für die Diagnosestellungdes PPS auch, ist eine wesentliche Voraussetzungfür die Diagnose der Ausschluss anderer Erklärungen für die neuen gesundheitlichen Probleme. Hierfür ist in der Regelneben einer internistischen Abklärung (Ausschlussvon z. B. kardialer Insuffizienz,respiratorischen Problemen, Schilddrüsenpathologie) auch eine neurologische (Ausschluss von anderen neuromuskulären Störungen, Engpasssyndromen usw.) undorthopädische Untersuchung erforderlich, die soweit möglich bei Ärzten erfolgen sollte, die in der Diagnostik und Therapie von Poliospätfolgen erfahrenen sind.

Allgemeine Therapie des PPS

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Therapeutische Prinzipien des PPS

1. Überlastung vermeiden
   • Umstellung des Lebensstils
   • Orthesen / Hilfsmittel
2. Physikalische Therapie
   • Muskelkräftigung / - erhalt
   • Schmerztherapie
3. Symptomatische Therapie
   • Schmerztherapie
   • Therapie von Begleiterkrankungen
4. Biocarn / Kreatin
5. Psychologische Unterstützung
   • Selbsthilfegruppen
   • Information / Aufklärung
   • Evtl. Verhaltenstherapie

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Eine ursächlich ansetzende Therapie des PPS steht nicht zur Verfügung. Wesentliches Ziel sollte daher zunächst sein, die Überlastung des Muskulatur so weit möglich zu reduzieren. Dazu zählen insbesondere eine Umstellung des Lebensstiles mit Einplanung von Belastungspausen vor Eintreten vollständiger muskulärer Erschöpfung. Daneben kann zum Beispiel auch die Verordnung von Hilfsmittel und Orthesen zur Entlastung besonders beanspruchter Muskelgruppen beitragen. Daneben sollte versuchtwerden durch gezielte medikamentöse Therapie die Symptome des PPS zu beeinflussen. Hierzu zählt in vielen Fällen vor allem eine angemessene Schmerztherapie, aber auch die Beeinflussung vonAllgemeinerkrankungen, die die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen.

Schwierig ist die medikamentöse Beeinflussung der abnormen Ermüdbarkeit, die oft imVordergrund der Beschwerden steht. Invielen Fällen ist mit L-Carnitin (z. B. Biocarn® 2x1 g) oder Creatin (als Nahrungsergänzung) eine gewisse Steigerung der Leistungsfähigkeit zu erreichen. Der Einsatz beider Medikamente stützt sich auf die positive Erfahrung vieler PPS-Patienten, die teilserhebliche positive Effekte berichten. Ein gesicherter Wirksamkeitsnachweis in Formkontrollierter klinischer Studien steht jedoch noch aus.

Physiotherapie des PPS

mangelnder eigener praktischer ErfahrungDeutlich besser untersucht sind die Effekte von Physiotherapie bei PPS Patienten. Dabei sollen in dem folgenden Abschnitt vor allem die Besonderheiten der Therapie ausneurologischer Sicht dargestellt werden. Eine differenzierte Darstellung und Bewertung einzelner physiotherapeutischer Methoden erscheint mir dabei aufgrund wenig sinnvoll. In verschiedenen systematischen Studienkonnte gezeigt werden, dass mit an die Leistungsfähigkeit angepasster Physiotherapie sowohl eine Steigerung der Kraft und Ausdauer in den behandelten Muskelgruppenals auch eine verbesserte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit erreicht werden kann. Dabei ist hervorzuheben, dassbei Beachtung der individuellen Leistungsfähigkeit in den Studien eine zusätzliche Schädigung der Muskulatur vermieden werden konnte.Wesentliches Prinzip ist eine Übungsbehandlung mit häufiger Repetition nicht ermüdender submaximaler Belastung undhäufige Pausen. Es konnte gezeigt werden, dass hiermit auch in schwer paretischen Muskeln eine gewisse Kraftsteigerung erreicht und gehalten werden kann, ohne Hinweise auf negative Überlastungseffekte.

Ausgehend von den oben angeführten pathophysiologischen Überlegungen kannsonst durch zu intensive Übungen ja gerade das Gegenteil des erwünschten Effektes eintreten. Ungeeignet für solche Übungen sind Muskelgruppen, in denen willkürlich nur noch Muskelzuckungen ohne sichtbaren Bewegungseffekt generiert werden können. Daneben ergibt sich oft auch das Problem, dass bestimmte Muskeln bereits durch die alltäglichen Belastungen bis zum Rande der Leistungsfähigkeit be- und überlastet werden,so dass keine Kapazität mehr für eine gezielte Übungsbehandlung bleibt. Dies ist z. B. oft bei den Kniestreckern der Fall, die erst nach einer geeigneten Hilfsmittelversorgung oder Änderung der Bewegungsgewohnheiten für eine gezielte Behandlung zugänglich sind. Neben dem aktiven Muskelaufbau sollte natürlich auch das Einüben effektiver und gelenkschonender Bewegungsabläufe insbesondere beim Gehen und Stehen Inhalt der Therapie sein. Hierzu gehört auch die regelmäßige Evaluation, ob nicht durch gezielte Versorgung mit Orthesen oder anderen Hilfsmittels ein ergonomischeres Bewegungsmuster erreicht werden kann.

Thermalbädern. Zum einen führt die teilweiseHäufig profitieren Patienten mit Poliospätfolgen oder einem PPS in besonderer Weise von Physiotherapie im Wasser oder auch Ausschaltung der Schwerkraft zu einer Entlastung des Stützapparates und gibt so z. B. die Möglichkeit zu einer Gangschulung auch bei schwer paretischen unteren Extremitäten. Zusätzlich ist aber auch der tonusregulierende Effekt des (Thermal-)Wassers anzuführen, der sich oft als wesentliche Therapieunterstützung erweist. In der praktischen Durchführung ergibt sichhierbei oft die Schwierigkeit ein Therapiebecken mit einer ausreichend hohen Wassertemperatur (Bewegungsbecken ca. 31° C und Therapiebecken ca. 35° C) zu finden.Auch passive Maßnahmen zur Schmerztherapie und Tonusregulierung der Muskulatur sollten nicht fehlen, hierzu gehören Massage und auch die Anwendung von TENS.

Ambulant oder stationär?

Eine allgemeingültige Antwort auf die Frage, ob die Therapie eines PPS-Patienten ambulant oder stationär erfolgen sollte, ist selbstverständlich nicht möglich. Nach meiner Erfahrung hat es sich besonders bei Einleiten einer Therapie bewährt, zunächst einmal in einer Phase intensiver stationärer Rehabilitation das Potential physikalischer Therapie auszuloten und dabei auch dem Patienten zu vermitteln wie hoch doch der Anteil der alltäglichen Belastung an der muskulären Erschöpfung ist. Zusätzlicher Vorteil ist, dass nicht ein erheblicher Anteil der Leistungsfähigkeit für die Wege von und zur Therapie aufgewendet werden muss und es schon aus organisatorischen Gründen wesentlich leichter fällt die verschiedenen Therapieformen zu einem integrierten Gesamtkonzept zu verknüpfen. Nur kurz soll in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass bei der Wahl der Klinik eine in der Therapie von PPS-Patienten erfahrene Einrichtung zu bevorzugen ist.

Dagegen kann nur mit einer ambulanten Therapie eine kontinuierliche Behandlung erreicht werden und auch das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit des Patienten in der häuslichen Umgebung stabilisiert werden. Ein häufiges Problem ist dabei die Frage nach der notwendigen Therapiehäufigkeit.

In der Regel ist bei Patienten mit funktionell relevanten Residuen einer Polio oder gar einem PPS eine kontinuierliche Therapie erforderlich. Abhängig von der Ausprägung der Paresen, dem Grad der Einschränkung in der Selbstversorgung und auch von den individuellen Möglichkeiten die Therapie durch Übungen zu Hause zu ergänzen, sind Häufigkeiten zwischen einmal wöchentlich und drei Mal / Woche erforderlich.

Um einer gewissen Therapiemüdigkeit vorzubeugen, können dabei aber durchaus einmal Pausen von einigen Wochen zwischen Phasen intensiverer Therapie sinnvoll sein. Dabei ist es eine häufig Erfahrung, dass sich die durch eine stationäre Behandlung erzielten Effekte in der ambulanten Situation nicht vollständig stabilisieren lassen, sondern auch bei optimaler ambulanter Therapie eine gewisse Progredienz festzustellen ist, die eine erneute stationäre Behandlung erforderlich macht. Wünschenswert ist dabei eine regelmäßige und geplante Wiederholung der stationären Therapie, bevor eine u. U. irreversible starke Verschlechterung des Ausgangszustandes eingetreten ist. Es bleibt abschließend noch einmal hervorzuheben, dass die Physiotherapie die in der Wirksamkeit am besten dokumentierte Therapieform des PPS ist. Sie sollte in keinem therapeutischen Konzept eines PPS Patienten fehlen und möglichst kontinuierlich angeboten werden. Wesentlich ist eine individuelle Anpassung der Therapie an die individuelle Leistungsfähigkeit und das konsequente Vermeiden von Überlastungen der Muskulatur.

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Mit freundlicher Genehmigung des Autors