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Ich bin




Bitte beantworten Sie uns folgende Fragen wenn Sie vom Post-Polio-Syndrom betroffen sind.

Wurde das PPS bei Ihnen ärztlich diagnostiziert?







Wurden Sie bereits mittels einer eisernen Lunge beatmet?



Ich bin Rollstuhlfahrer/in




Für Rollstuhlfahrer
Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen aG für außergewöhnliche Gehbehinderung?




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Damit kommt ein noch höherer Anteil der Mittel direkt den Poliobetroffenen zugute.
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Hiermit ermächtige ich die Polio Selbsthilfe e. V. widerruflich, die Beitragszahlungen für oben aufgeführtes Mitglied zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.









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